TRATTAMENTO DELLA RETINOPATIA
DEL PRETERMINE
P.L. Rossi, S. Trasino*
Divisione Oculistica degli Ospedali Galliera, Genova
(primario: prof PL.Rossi)
Unità di Terapia Intensiva dell'Ospedale S. Martino, Genova
(primario: prof. M.EPantarotto)
Scopo di questo lavoro è di fare il punto sugli attuali indirizzi sul trattamento della retinopatia del pretermine (ROP).
L' argomento sarà quindi svolto secondo questi paragrafi:
• caratteristiche della malattia;
• possibilità di prevenzione delle forme gravi;
• possibilità di trattamento chirurgico delle forme gravi.
Caratteristiche della malattia
La ROP rappresenta una risposta vasoproliferativa ad uno stimolo ipossico generato a livello della retina periferica non ancora vascolarizzata.
L'intimo meccanismo con cui il fisiologico processo di vascolarizzazione della periferia della retina si arresta non è del tutto noto; per questo motivo anche la individuazione dei fattori di rischio non può essere completa, ma il singolo elemento di maggior pericolo è sicuramente rappresentato dalla bassa età gestazionale alla nascita.
La sopravvivenza di un numero sempre maggiore di bambini di età gestazionale inferiore alle 25 settimane ha modificato le caratteristiche di comparsa della malattia, che in questi casi si manifesta più precocemente, interessa le zone più posteriori del fondo (zona 1 e 2) ed è caratterizzata da una evoluzione molto più tumultuosa, con un rapido passaggio alla fase del distacco retinico completo.
Da un punto di vista pratico, è opportuno che questi bambini vengano esaminati prima e più spesso di quanto previsto dal protocollo valido per i bambini più grandi (ogni 7-10 giorni dalla nascita).
In qualunque caso è necessario che l'osservazione venga protratta fino al momento in cui l'albero vascolare abbia raggiunto la completa maturazione: fino all'estrema periferia nei settori temporali del fondo e fino alla scomparsa di ogni segno di congestione delle vene posteriori (cosiddetto stadio "plus").
Prevenzione della ROP elevata
I criteri fondamentali per la prevenzione della ROP elevata, intesa come prevenzione della fase vitreale della malattia caratterizzata dal distacco retinico trazionale interessante il polo posteriore, o da pieghe retiniche che interessano la macula, o da una massa fibrovascolare retrolentale, sono quelli ormai classicistabiliti dal crio-ROP study nel 1988: ablazione della retina avascolare nei casi di ROP di terzo grado presente in cinque settori adiacenti o in otto non contigui della periferia retinica ed associata alla congestione delle vene del polo posteriore.
I punti attualmente più controversi sono la scelta dell'anestesia (generale o topica), della tecnica di ablazione retinica (crio o laser) e delle modalità di trattamento delle forme gravi di ROP in zona 1 e 2.
Nessuna di queste scelte è passata al vaglio di un confronto prospettico, randomizzato; è tuttavia possibile proporre una linea di condotta basandosi sulle esperienze compiute in casi analoghi nell'adulto e sui dati ottenuti con studi limitati.
Pur non trascurando l'influenza di altri fattori di ordine generale, quali la comparsa di crisi ipossiche e la necessità di trasfusioni, l'elemento critico per arrestare l'evoluzione della malattia è rappresentato dalla completa ablazione della retina avascolare. E' quindi indispensabile che questo obiettivo venga perseguito in maniera sistematica e, soprattutto, che il suo raggiungimento venga verificato in modo estremamente accurato e tempestivo.
La risposta ai quesiti iniziali può quindi essere schematizzata così:
• Il tipo di anestesia dipende dalle abitudini del chirurgo, ma è evidente che in presenza di trattamenti particolarmente estesi solo l’anestesia generale consenta di eseguire una ablazione retinica veramente completa e controllata.
• La metodica scelta per ottenere l'ablazione retinica è sostanzialmente secondaria rispetto alla effettiva completezza dell'ablazione retinica e dipende essenzialmente dalla disponibilità di attrezzature idonee. La scelta fra crio o lasertrattamento in alcuni casi è comunque dettata dalle particolari situazioni cliniche: importanti residui della membrana pupillare di Wackendorf o di opacità emorragiche parziali del vitreo renderanno indispensabile il criotrattamento, mentre nel caso di una ROP in zona 1 e 2 la fotocoagulazione laser sarà preferibile, sia per la possibilità di controllare immediatamente la estensione del trattamento che per i minori effetti essudatizi determinati dal laser nei confronti del criotrattamento. Anche la scelta del tipo di sorgente laser - argon verde o diodo rosso - non sembra essere determinante per il risultato finale (Pearce e coll.; Connolly e coll., Mc Namara e coll.).
• In ogni caso, controllata l'estensione del trattamento occorre verificare che esso abbia raggiunto gli scopi biologici per i quali è stato intrapreso: la regressione completa dei neovasi che compongono la proliferazione fibrovascolare. Nel bambino questo risultato si raggiunge in tempi molto più brevi che nell'adulto, si può fissare un termine empirico di due settimane, trascorse le quali una incompleta regressione dei neovasi retinici periferici giustifica un meticoloso riesame della periferia retinica per evidenziare aree avascolari eventualmente non trattate. Questo esame rappresenta non raramente il punto cruciale per il successo della prevenzione degli stadi elevati di ROP e giustifica probabilmente una narcosi per inalazione che consenta una valutazione estremamente accurata e minuziosa.
Trattarnento chirurgico
Il tessuto fibrovascolare formatosi a livello della linea di demarcazione in risposta allo stimolo ipossico originato dalla retina avascolare può svilupparsi sia sul piano retinico verso l'ora serrata, che verso l'interno della cavità vitreale.
La sua successiva contrazione determinerà, nel primo caso, uno stiramento dei vasi retinici verso la periferia temporale; nel secondo la formazione di un distacco retinico.
Il sollevamento, inizialmente limitato alla periferia (stadio 4a), si estenderà successivamente verso il polo posteriore, comprendendo la macula (stadio 4b). In ultimo diverrà completo (stadio 5), fino a formare un imbuto di retina rigida e tesa dal nervo ottico a quella membrana fibrosa posta immediatamente dietro al cristallino che ha dato il nome di fibroplasia retrolentale alle fasi estreme della malattia.
Caratteristiche importanti per comprendere la prognosi di questi distacchi sono la presenza di emosiderina nel liquido sottoretinico e l'immaturità dei fotorecettori. La prima è tossica per i coni ed i bastoncelli e ne determina un danno irreversibile da siderosi; la seconda fa sì che al danno trofico dei recettori, secondario alla loro separazione dall'epitelio pigmentato e tipico di tutti i distacchi retinici, si associ un arresto nella maturazione anatomica e funzionale. Entrambi i fattori giustificano lo scarsissimo recupero funzionale che consegue al riaccollamento della retina dopo un intervento chirurgico e sottolineano ulteriormente la necessità di ogni sforzo per evitare che la retina, specie quella maculare, possa distaccarsi.
Da un punto di vista pratico è, inoltre importante valutare se al distacco si associ la congestione delle vene posteriori; questa testimonia il persistere di uno stimolo vasoproliferativo e di una iperpermeabilità vascolare che rappresentano un fattore prognostico fortemente negativo in quanto tendono a far progredire ulteriormente la contrazione del tessuto fibrovascolare.
Gli scopi e le possibilità del trattamento di queste forme gravi di ROP sono le seguenti:
• Stiramento dei vasi e retina aderente: nessuna possibilità di trattamento. In questi casi il visus del bambino è ridotto e la visione distorta, ma in genere sufficiente per una discreta autonomia nei movimenti.
• Distacco retinico parziale (stadio 4a e 4b): occorre riaccollare la retina nel più breve tempo possibile, con tecniche episclerali (cerchiaggi, piombaggi) che hanno lo scopo di ridurre il diametro equatoriale e la lunghezza antero-posteriore del bulbo oculare, riportando la sclera e la coroide a contatto con la retina (Trese, Mc Pherson). Nei casi in cui persista una significativa congestione vascolare è necessario estendere il criotrattamento alle aree avascolari non trattate, in modo da eliminare definitivamente ogni stimolo vasoproliferativo (Topilow).
L'intervento è indicato non appena si evidenzi la tendenza all'estensione posteriore di un distacco periferico, specie se questo sia accompagnato dalla congestione vascolare. Eseguire l'intervento prima che il sollevamento interessi la regione maculare o, in caso contrario, nel più breve tempo possibile è essenziale per mantenere un visus utile. Il successo anatomico di questi interventi dipende dalla precocità con cui vengono eseguiti. Nei casi tardivi l'abbondanza di tessuto fibroso all'interno del tessuto fibrovascolare e la tendenza a contrarsi progressivamente, specie in presenza di una persistente congestione ed iperpermeabilità vascolare, impedisce il riaccollamento della retina o ne determina la recidiva di distacco.
In questi casi l'intervento episclerale avrà comunque raggiunto il duplice scopo di ridurre al minimo la durata del sollevamento maculare e di eliminare la congestione vascolare, consentendo di eseguire rapidamente l'intervento endovitreale.
• Distacco retinico completo (stadio 5): la retina è totalmente contratta verso le porzioni centrali del vitreo e può essere riaccollata solo asportando per via endovitreale il tessuto fibrovascolare che la immobilizza. In questi casi è quasi sempre necessario asportare il cristallino e le manovre per liberare la retina sono estremamente delicate e lunghe. Le probabilità di successo sono maggiori quando l’infundibolo retinico è ampio (30-40%) e divengono minime quando questo è stretto (5-10%). Le cause principali di insuccesso sono rappresentate dalla riproliferazione del tessuto fibrovascolare e dalla presenza di rotture iatrogene, molto facili a produrre durante la dissezione delle proliferazioni epiretiniche. Il recupero funzionale che si ottiene anche nei casi più favorevoli è comunque estremamente modesto e comunque ridotto ai limiti dell’ipovisione grave per i motivi elencati in precedenza.
La povertà dei risultati, anatomici e funzionali, ha reso estremamente discussa l’indicazione a questi interventi (Seaber). In passato essi venivano eseguiti solo tardivamente, quando era scomparsa ogni congestione venosa che, determinando una importante risposta essudatizia, conduceva in modo pressochè costante ed un insuccesso per riproliferazione postoperatoria del tessuto fibrovascolare. E’ tuttavia possibile che essi trovino probabilmente un significato se vengono eseguiti assai precocemente in bulbi in cui una ablazione retinica abbia fatto scomparire la congestione vascolare ed un intervento episclerale abbia comunque ridotto al minimo la durata del distacco maculare.